CASTUERA DIENTES DE PERRO A.C

DATOS PARA INFORMES DE TRAZABILIDAD Y DECLARACION RESPONSABLE FRENTE A COVID-19

DNI *

Formulario de localización personal (FLP)

Nombre y Apellidos tal como aparecen en el Pasaporte u otro Documento de Identidad: *
Dirección durante la competición (calle/apartamento/ciudad/número postal/país): *
Países/CCAA que visitaste o donde estuviste en los últimos 7 días *

En los últimos 14 días…

¿Tuvo contacto cercano con alguien diagnosticado con la enfermedad COVID-19? *
SI
NO
¿Proporcionó atención directa a pacientes de COVID-19? *
SI
NO
¿Visitó o permaneció en un ambiente cerrado con algún paciente con la enfermedad COVID-19? *
SI
NO
¿Trabajó/estudió de forma cercana o compartiendo el mismo ambiente laboral o de clase con pacientes de COVID-19? *
SI
NO
¿Ha viajado con un paciente COVID-19 en cualquier medio de transporte? *
SI
NO
¿Ha vivido en la misma casa que un paciente COVID-19? *
SI
NO
Esta información se podrá compartir con las autoridades locales de Salud Pública para permitir un rápido rastreo de contactos si un participante en el evento sufre la enfermedad COVID-19 o llegó en contacto con un caso confirmado.
He leido y acepto las Condiciones de la cláusula COVID *
*

Firma (en caso de ser menor, deberá firmar el padre, la madre o el tutor).

Mantenga presionado clic izquierdo y dibuje

* Campo requerido